PROST TRIAL: DISPOSITIVO pRESET

TROMBECTOMÍA CON DISPOSITIVO pRESET VS DISPOSITIVO SOLITAIRE COMO TRATAMIENTO DE PRIMERA LÍNEA PARA EL ACCIDENTE CEREBROVASCULAR POR OCLUSIÓN DE VASOS GRANDES. UN ENSAYO CLÍNICO ALEATORIZADO.

JAMA Neurol. Publicado en línea el 2 de enero de 2024

CONCLUSIONES Y RELEVANCIA

En este estudio, entre los pacientes con accidente cerebrovascular de LVO, la trombectomía con el dispositivo pRESET no fue inferior a la trombectomía con el dispositivo Solitaire. Los hallazgos sugieren que pRESET ofrece una opción segura y eficaz para la restauración del flujo y la reducción de la discapacidad en pacientes con accidente cerebrovascular de LVO.

PUNTOS CLAVE

Pregunta: Entre los pacientes con accidente cerebrovascular por oclusión de grandes vasos (LVO), ¿la trombectomía con el dispositivo pRESET restaura el flujo y reduce la discapacidad de manera similar al dispositivo Solitaire?

Resultados: En este ensayo clínico aleatorizado que incluyó a 340 pacientes, se observó no inferioridad en términos de independencia funcional (pRESET, 54,9%; Solitaire, 57,5%) y la discapacidad general (cambio en la puntuación modificada de la Escala de Rankin) a los 90 días, así como el grado de reperfusión (puntuación del tratamiento ampliado en el infarto cerebral de 2b50 o mejor) en 3 pasadas y la seguridad.

Significado: Este estudio proporciona evidencia de que entre los pacientes tratados con trombectomía por accidente cerebrovascular de LVO, el dispositivo pRESET no fue inferior al dispositivo Solitaire.

ABSTRACT

Importancia: La trombectomía basada en el stent retriever es muy beneficiosa en los accidentes cerebrovasculares por oclusión de grandes vasos (LVO). En la actualidad se dispone de muchos diseños de recuperadores de stents, pero no se ha comparado estas tecnologías en estudios bien realizados.

Objetivo: Determinar si la trombectomía por accidente cerebrovascular de LVO con el dispositivo pRESET no es inferior al tratamiento con el dispositivo Solitaire.

Diseño, entorno y participantes: Este estudio fue un ensayo multicéntrico, prospectivo, aleatorizado, controlado, abierto, adaptativo y de no inferioridad con evaluación ciega del criterio de valoración primario. Entre octubre de 2019 y febrero de 2022, la participación multicéntrica ocurrió en 19 hospitales de investigación y/o universidades en los EE. UU. y 5 en Alemania. Los pacientes con accidente cerebrovascular de LVO se inscribieron e incluyeron hasta 8 horas después del inicio de los síntomas.

Intervenciones: Los pacientes se sometieron a aleatorización 1:1 a trombectomía con el pRESET o el Solitaire.

Principales resultados y medidas: El resultado primario fue la diferencia en la tasa de independencia funcional a los 90 días entre los 2 dispositivos, utilizando un margen de no inferioridad de -12,5% para el límite inferior del IC del 95% de 1 lado de la diferencia entre pRESET y Solitaire.

Resultados: De los 340 pacientes aleatorizados, 170 (50,0%) eran del sexo femenino y la mediana de edad (RIC) fue de 73,0 (64,0-82,0) años. El procedimiento del estudio se completó en 322 de los 340 pacientes aleatorizados. El objetivo primario de independencia funcional a los 90 días fue alcanzado por 95 pacientes (54,9%; IC 95%, 48,7-61,1) en el grupo pRESET y en 96 (57,5%; IC 95%, 51,2-63,8) en el grupo Solitaire (diferencia absoluta, −2,57%; IC 95%, −11,42 a 6,28). Como el límite inferior del IC del 95% fue superior a -12,5%, el pRESET se consideró no inferior al Solitaire. La no inferioridad de pRESET sobre Solitaire también se observó en el criterio de valoración clínico secundario (cambio de 90 días en la puntuación modificada de la escala de Rankin) y en ambos criterios de valoración angiográficos (puntuación del tratamiento ampliado en el infarto cerebral [eTICI] de 2b50 o superior en 3 pasadas: 146 de 173 [84,4%] frente a 149 de 167 [89,2%]; diferencia absoluta, −4,83%; IC del 95%, −10,84 a 1,19; eTICI de 2c o más después de la primera pasada: 76 de 173 [43,7%] frente a 74 de 167 [44,3%]; diferencia absoluta, −0,63%; IC del 95%, -9,48 a 8,21). La hemorragia intracraneal sintomática se presentó en 0 pacientes en el grupo pRESET y 2 (1,2%) en el grupo Solitaire. La mortalidad ocurrió en 25 (14,5%) en el grupo pRESET y en 24 (14,4%) en el grupo Solitaire a los 90 días. Los resultados de los análisis por protocolo y según el tratamiento concuerdan con los hallazgos del análisis por intención de tratar.

INTRODUCCIÓN

La trombectomía mecánica (MT) para los accidentes cerebrovasculares de oclusión de grandes vasos (LVO) ha sido objeto de múltiples ensayos clínicos aleatorizados, que han demostrado invariablemente su abrumadora eficacia.1 8 En la última década se han producido muchos avances técnicos y tecnológicos. Dos ensayos clínicos aleatorizados tempranos de MT demostraron que los recuperadores de stents eran superiores a los recuperadores de forma helicoidal de primera generación en el logro de mejores resultados angiográficos y clínicos.9 10 Sin embargo, a medida que el desarrollo de nuevas tecnologías de MT se produjo en los años transcurridos, la investigación clínica ha consistido típicamente en estudios de un solo grupo utilizando criterios objetivos de rendimiento derivados de estudios agrupados de dispositivos predicados en lugar de un ensayo aleatorizado con un grupo de control contemporáneo.11 , 12 Hasta la fecha, hasta donde sabemos, no se ha realizado un estudio clínico prospectivo y aleatorizado que compare los dispositivos estándar con los dispositivos recuperadores de stents de nuevo diseño.

En la actualidad se dispone de numerosos dispositivos recuperadores de stents con diferentes grados de fuerza radial, tamaño y configuración celular, diámetros y longitudes. A diferencia del dispositivo Solitaire (Medtronic), diseñado originalmente para tratar aneurismas cerebrales de cuello ancho, el dispositivo de trombectomía pRESET (phenox) es un stent de nitinol autoexpandible cortado con láser diseñado específicamente para recuperar trombos y restaurar el flujo sanguíneo. Tanto el dispositivo Solitaire como el pRESET tienen una hendidura longitudinal que permite que el dispositivo se pliegue sobre sí mismo y se configure mejor a los diferentes rangos de diámetros de recipientes encontrados durante el proceso de recuperación de coágulos. Sin embargo, pRESET utiliza una configuración de hendidura helicoidal en lugar de lineal para mantener mejor la integridad de la forma de la celda independientemente del diámetro de expansión. El dispositivo pRESET también tiene un anillo proximal cerrado diseñado para garantizar una apertura estable y una aposición constante de la pared durante la recuperación, así como un diseño de doble celda cerrada con celdas más grandes para promover una integración más profunda del coágulo intercalándose con celdas más pequeñas para una mejor flexibilidad en anatomías tortuosas. Los estudios in vitro sugieren que estas características de diseño pueden dar lugar a una mejor penetración, retención y recuperación completa del trombo en comparación con otros dispositivos para recuperar stents13.

El objetivo del ensayo clínico aleatorizado pRESET for Occlusive Stroke Treatment (PROST) fue estudiar la seguridad y eficacia de pRESET y demostrar que no es peor en comparación con el dispositivo de trombectomía Solitaire en el tratamiento del ictus de LVO.

MÉTODOS

Diseño del estudio: El ensayo PROST fue un ensayo multicéntrico, prospectivo, aleatorizado, controlado, abierto, adaptativo y de no inferioridad con determinación del criterio de valoración primario ciego. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente en una proporción de 1:1 a uno de los 2 dispositivos de tratamiento (Figura 1). Este estudio siguió la guía de presentación de informes de los Estándares Consolidados de Informes de Ensayos (CONSORT, por sus siglas en inglés).

El ensayo PROST se llevó a cabo bajo la guía y supervisión de la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA), con el objetivo de obtener suficiente evidencia científica para otorgar la autorización del dispositivo con una afirmación de mejora en los resultados clínicos en lugar de la afirmación más comúnmente utilizada del dispositivo de trombectomía de eliminación de coágulos/restauración del flujo sanguíneo solamente. El protocolo del ensayo fue aprobado por la junta de revisión institucional de cada centro participante. Los pacientes inscriptos o sus representantes legalmente autorizados proporcionaron su consentimiento informado por escrito. El ensayo fue diseñado y llevado a cabo por un comité directivo compuesto por investigadores académicos independientes y un estadístico, en colaboración con el patrocinador del estudio (phenox). Todas las evaluaciones de los resultados del estudio fueron realizadas por un equipo ciego compuesto por un neurólogo especializado en accidentes cerebrovasculares y un coordinador del estudio. Una Organización de Investigación por Contrato, designada por el patrocinador, apoyó todas las actividades de investigación clínica de acuerdo con el Protocolo de Investigación Clínica y las Buenas Prácticas Clínicas. Una junta independiente de monitoreo de seguridad de datos (DSMB) proporcionó una supervisión adicional de la realización del estudio. Un comité de eventos clínicos ciego a la asignación del tratamiento adjudicó todos los eventos neurológicos y todos los eventos adversos graves. Todas las imágenes se cargaron en un laboratorio central para su revisión ciega por parte de 2 lectores expertos independientes por consenso. El protocolo del ensayo se puede encontrar en el Suplemento 1 y el plan de análisis estadístico se puede encontrar en el Suplemento 2.

DISCUSIÓN

Hasta donde sabemos, el ensayo PROST es el primer ensayo clínico aleatorizado que tiene como objetivo comparar una tecnología de recuperación de stents nueva con una tecnología de recuperación de stents establecida, estableciendo un nuevo punto de referencia científico para los ensayos con dispositivos de ictus. El ensayo fue diseñado para demostrar la seguridad y eficacia del dispositivo pRESET mediante el estudio de varios criterios de valoración clínicos, de seguridad y angiográficos. Estos resultados se compararon con un grupo de control contemporáneo para demostrar la no inferioridad al dispositivo predicado (Solitaire). En todos los criterios de valoración primarios y secundarios y en todos los análisis, se alcanzó el umbral pre especificado de no inferioridad.